Chirurgia vertebrale

Chirurgia vertebrale: Quando ricorrere all’aiuto di un chirurgo vertebrale

In alcuni casi la patologia degenerativa della colonna vertebrale può richiedere un trattamento chirurgico, che in genere si riserva ai casi più gravi, in cui vi sia una compromissione neurologica o una sintomatologia dolorosa persistente che non risponde a nessun altro tipo di terapia.

Chirurgia vertebrale per Ernia del disco lombare

L’ernia del disco, come si è detto, ha generalmente una storia naturale benigna, che dopo un periodo più o meno lungo di dolore acuto tende alla guarigione spontanea. L’indicazione al trattamento chirurgico è raramente urgente e tassativa: in genere lo è in caso di deficit neurologico grave o progressivamente ingravescente. Nella maggior parte dei casi l’indicazione è elettiva, cioè condivisa tra il paziente e il chirurgo nell’intento di arrivare nel minor tempo possibile alla remissione del dolore e alla ripresa dell’attività lavorativa.

L’intervento per ernia discale lombare viene abitualmente eseguito in anestesia generale. Si pratica una piccola incisione mediana, di solito inferiore a 2 cm, al livello dove si trova l’ernia, che viene individuato grazie ad un repere radioscopico. Una volta esposte le lamine superiore ed inferiore dal lato interessato si procede con l’aiuto del microscopio operatorio e dello strumentario microchirurgico. Si rimuove il legamento teso tra le due lamine, detto legamento giallo (flavectomia) e parte delle lamine (interlaminotomia) fino ad esporre il sacco durale e l’emergenza della radice nervosa. Reclinando con cautela la radice si individua l’ernia, la si separa dalla radice e la si rimuove con apposite pinze. In alcuni casi è sufficiente limitarsi ad asportare il frammento discale espulso (sequestrectomia), in altre è opportuno procedere anche allo svuotamento del disco intervertebrale (discectomia).
In caso di ernia extraforaminale l’approccio chirurgico è diverso, richiede un’incisione cutanea più estesa e una maggiore esposizione ossea, con l’apertura del legamento intertrasversario e la parziale fresatura del massiccio articolare.

L’intervento per ernia discale lombare prevede in genere una degenza di due giorni e una convalescenza di circa 30 giorni, durante i quali è importante astenersi da sforzi a carico della colonna.

Chirurgia vertebrale per Ernia del disco cervicale

Anche nel caso dell’ernia del disco cervicale la storia naturale della malattia è generalmente benigna. L’indicazione chirurgica diventa tassativa in caso di deficit neurologico da compressione radicolare o midollare, mentre nel caso in cui sia presente solo dolore l’indicazione è di solito elettiva.

L’intervento si esegue in anestesia generale con approccio anteriore, o più precisamente antero laterale. Si pratica in genere un’incisione orizzontale estesa dalla linea mediana al margine del muscolo sternocleidomastideo, centrata sul livello dove si trova l’ernia grazie ad un repere radioscopico. Passando tra l’esofago medialmente e la carotide lateralmente si giunge sul piano vertebrale. Dopo aver posizionato un apposito divaricatore autostatico si procede con l’aiuto del microscopio operatorio e dello strumentario microchirurgico a rimuovere il disco intervertebrale. Una volta asportato il disco (discectomia) si individua l’ernia discale e la si asporta (erniectomia). Una volta completata la decompressione delle strutture nervose si procede all’artrodesi, che si ottiene posizionando nello spazio discale un’apposita gabbia in titanio o in materiale plastico riempita di matrice ossea che promuove la fusione tra le due vertebre.
Anche l’intervento per ernia discale cervicale prevede in genere una degenza di due giorni e una convalescenza di circa 30 giorni, durante i quali è necessario indossare il collare per evitare movimenti inopportuni delle vertebre fissate, in attesa che avvenga l’artrodesi.

Stenosi e instabilità lombare

La stenosi del canale lombare può richiedere il trattamento chirurgico quando la sintomatologia dolorosa non risponde in maniera soddisfacente ai trattamenti conservativi, oppure quando è presente una significativa riduzione dell’autonomia di cammino. L’indicazione chirurgica è quasi sempre elettiva e si pone quasi sempre dopo un periodo più o meno lungo di terapia conservativa, sia essa medica, farmacologica, fisica, infiltrativa o, come spesso accade, una combinazione di queste.

L’obiettivo della chirurgia è quello di allargare le dimensioni del canale vertebrale, in modo da dare spazio alle strutture nervose compresse e da alleviare i sintomi clinici che ne derivano. L’entità della decompressione da eseguire è molto variabile e dipende dalla situazione anatomica e dal quadro clinico del paziente. In alcuni casi è sufficiente la decompressione focale di una singola radice per mezzo di una interlaminotomia, un approccio poco invasivo simile a quello che si utilizza per asportare un’ernia discale. Tale approccio può eventualmente essere bilaterale oppure estendersi a più livelli.

Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una stenosi concentrica del canale vertebrale è necessario eseguire una laminectomia, ovvero l’asportazione completa di una o più lamine, per ottenere una decompressione efficace. Se sono presenti una o più ernie discali può essere necessario procedere alla loro asportazione.
Nel caso in cui gli accertamenti preoperatori, oltre alla stenosi, mostrino anche una instabilità della colonna vertebrale, è necessario oltre alla decompressione procedere alla stabilizzazione della colonna. Questo si ottiene per mezzo di appositi fissatori, formati da lunghe viti che si posizionano nei due peduncoli di ciascuna vertebra e che vengono poi unite da due barre laterali, una per lato, a cui vengono agganciate le viti.

Nel caso in cui sia necessario asportare uno o più dischi intervertebrali, nello spazio discale vengono posizionate delle apposite gabbie realizzate in titanio o in materiale plastico riempite di matrice ossea in modo da ottenere la fusione tra le due vertebre (in inglese TLIF: transforaminal lateral interbody fusion).
La fusione di due o più livelli può essere necessaria anche quando, pur non essendoci un’evidente instabilità preoperatoria, per ottenere una buona decompressione delle strutture nervose si rende necessaria un’estesa demolizione delle strutture ossee e discali responsabili della stabilità della colonna.

Gli interventi di decompressione e stabilizzazione della colonna vertebrale comportano in genere un decorso postoperatorio più impegnativo di quelli per ernia discale, non tanto in termini di durata della degenza, che in genere non supera i 5-7 giorni, quanto in termini di esposizione chirurgica, dolore postoperatorio e durata della convalescenza.
Si prevede in media un periodo di almeno 40-60 giorni di astensione da sforzi ed uso del corsetto e un percorso riabilitativo più o meno impegnativo a seconda delle condizioni cliniche del paziente.